Гіпертензивні розлади при вагітності

Гіпертензивні розлади при вагітності
Детальний конспект лекції для студентів медичних ВНЗ
Кафедра акушерства та гінекології
ДДМУ
Автор: професор Михайло Медведєв, кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
5–10%
Вагітностей у світі
ускладнюються гіпертензивними розладами
76 000
Жінок щорічно
гинуть від гіпертензивних ускладнень вагітності (ВООЗ)
500 000
Новонароджених
щорічно гинуть через гіпертензивні ускладнення
2–8%
В Україні
вагітностей ускладнюються прееклампсією
У структурі материнської смертності ГРВ стабільно посідають друге-третє місце, поступаючись лише акушерським кровотечам. Гіпертензивні розлади є мультисистемною патологією з ураженням нирок, печінки, головного мозку, системи гемостазу та фетоплацентарного комплексу.
Джерело: ВООЗ; ISSHP 2018; МОЗ України. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Визначення
Гіпертензивні розлади при вагітності (ГРВ) — група патологічних станів, що виникають у зв'язку з вагітністю або на її тлі, основним проявом яких є підвищення артеріального тиску ≥140/90 мм рт.ст., виміряного при двох вимірюваннях з інтервалом щонайменше 4 години.
Вчасна діагностика та адекватне ведення визначають прогноз як для матері, так і для дитини. ГРВ потребують міждисциплінарного підходу: акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, терапевт/кардіолог.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Класифікація
Чотири категорії ГРВ
Відповідно до рекомендацій ISSHP (2018), ACOG та чинних українських клінічних протоколів.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Хронічна та гестаційна АГ
Хронічна (прегестаційна) АГ
Існувала до вагітності або виявлена до 20-го тижня гестації
Зберігається після 42-го дня післяпологового періоду
Есенціальна (первинна) або симптоматична (ренальна, ендокринна)
Гестаційна АГ
АТ ≥140/90 мм рт.ст. вперше після 20-го тижня
Попередньо нормальний тиск, без протеїнурії
Нормалізується протягом 12 тижнів після пологів
До 25% випадків гестаційної гіпертензії можуть прогресувати у прееклампсію!
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; МОЗ України. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Прееклампсія та Еклампсія
Прееклампсія
Мультисистемний синдром після 20-го тижня: АГ + протеїнурія (≥300 мг/добу) та/або ознаки поліорганної дисфункції. Окремо виділяється прееклампсія, що нашарувалась на хронічну гіпертензію.
Еклампсія
Виникнення тоніко-клонічних судомних нападів у вагітної/породіллі з прееклампсією, які не можуть бути пояснені іншими причинами (епілепсія, інсульт тощо).
Прееклампсія на тлі хронічної АГ
Поява протеїнурії de novo або поліорганної дисфункції після 20-го тижня у жінки з хронічною АГ. Або значне наростання АТ/протеїнурії, або поява HELLP-синдрому.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Патогенез
Модель «двох стадій» прееклампсії
У нормі трофобласт інвадує спіральні артерії, перетворюючи їх на широкі низькорезистентні канали. При прееклампсії інвазія неповна — артерії залишаються вузькими та реактивними, що призводить до хронічної гіпоперфузії плаценти та подальшого вивільнення патологічних факторів у материнський кровотік.
Джерело: ISSHP 2018; Poon LC et al., 2019. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Ангіогенний дисбаланс та ендотеліальна дисфункція
Патологічні фактори ішемізованої плаценти
Прозапальні цитокіни (TNF-α, IL-6)
Антиангіогенні фактори: sFlt-1 (розчинна fms-подібна тирозинкіназа-1), sEng (розчинний ендоглін)
Фрагменти синцитіотрофобласту, вільні радикали
Дисбаланс ангіогенних факторів
↑ sFlt-1 → зниження вільного VEGF та PlGF
Наслідки
Генералізований вазоспазм
Підвищення проникності ендотелію
Активація системи згортання крові
Мікроангіопатія з ураженням органів-мішеней
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Ураження органів-мішеней при прееклампсії
Нирки
Гломерулярний ендотеліоз → ↓ ШКФ → протеїнурія, олігурія, ↑ креатиніну та сечової кислоти.
Печінка
Перипортальні некрози, субкапсулярні гематоми → ↑ АЛТ/АСТ, біль у правому підребер'ї, ризик розриву капсули.
Головний мозок
Порушення ауторегуляції, вазогенний набряк → головний біль, скотоми, фотопсії, гіперрефлексія → еклампсія, геморагічний інсульт.
Гемостаз та плацента
Тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром. Хронічна ішемія → ЗВУР, маловоддя, дистрес плода, відшарування плаценти.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Фактори ризику
Хто у групі ризику?
Високий ризик (≥1 фактор)
Прееклампсія в анамнезі
Хронічна АГ
Прегестаційний цукровий діабет (1-го або 2-го типу)
Захворювання нирок
Аутоімунні захворювання (СЧВ, АФС)
Багатоплідна вагітність
Помірний ризик (≥2 факторів)
Перша вагітність (нуліпарність)
Вік ≥35 років; ІМТ ≥30 кг/м²
Прееклампсія у матері чи сестри
Інтервал між вагітностями >10 років
Вагітність після ДРТ (ЕКЗ)
Низький соціально-економічний статус
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Діагностика
Правила вимірювання АТ
01
Положення та спокій
Пацієнтка сидить у спокійному стані щонайменше 5 хвилин перед вимірюванням.
02
Манжета та рука
Манжета на рівні серця, відповідного розміру (великий розмір при окружності плеча >33 см). Вимірювання на обох руках — обирається рука з вищим АТ.
03
Критерій діагнозу
АТ ≥140/90 мм рт.ст. при двох вимірюваннях з інтервалом ≥4 години, або одноразово ≥160/110 мм рт.ст.
Помірна гіпертензія
САТ 140–159 та/або ДАТ 90–109 мм рт.ст.
Тяжка гіпертензія
САТ ≥160 та/або ДАТ ≥110 мм рт.ст. — невідкладний стан!
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Діагностичні критерії прееклампсії
АГ (≥140/90 мм рт.ст. після 20 тижнів) у поєднанні з одним або більше з наступного:
Протеїнурія
≥300 мг/добу, або протеїн/креатинін ≥30 мг/ммоль, або ≥2+ при тест-смужках.
Тромбоцитопенія
<100×10⁹/л
Ниркова недостатність
Креатинін >97 мкмоль/л або подвоєння базового рівня.
Порушення функції печінки
↑ трансаміназ у ≥2 рази від норми, біль у правому підребер'ї/епігастрії.
Набряк легень
Клінічні та/або рентгенологічні ознаки.
Церебральні/зорові симптоми
Головний біль нового характеру, скотоми, фотопсії, амавроз, гіперрефлексія з клонусом.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Критерії тяжкої прееклампсії
Наявність хоча б ОДНОГО з наведених критеріїв встановлює діагноз тяжкої прееклампсії та вимагає негайної госпіталізації.
АТ ≥160/110
При двох вимірюваннях з інтервалом ≥15 хвилин
Тромбоцити
<100×10⁹/л
Печінка
АСТ або АЛТ ≥ подвійної норми, персистуючий біль у правому підребер'ї/епігастрії
Нирки
Креатинін >97 мкмоль/л
Набряк легень
Клінічні ознаки
ЦНС/Зір
Церебральні або зорові симптоми
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
HELLP-синдром
HELLP-синдром — тяжка форма прееклампсії, що зустрічається у 10–20% випадків тяжкої прееклампсії та несе високий ризик ДВЗ-синдрому, розриву печінки та передчасного відшарування плаценти.
H — Hemolysis
Мікроангіопатична гемолітична анемія: шизоцити в мазку, ↑ ЛДГ >600 Од/л, ↓ гаптоглобіну, ↑ непрямого білірубіну.
EL — Elevated Liver enzymes
АСТ або АЛТ ≥70 Од/л (або ≥ подвійної верхньої межі норми).
LP — Low Platelets
Тромбоцитопенія <100×10⁹/л.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Ангіогенні біомаркери: sFlt-1/PlGF
Діагностична цінність
Співвідношення sFlt-1/PlGF є перспективним діагностичним та прогностичним інструментом, рекомендованим міжнародними протоколами як допоміжний інструмент.
sFlt-1/PlGF <38 — висока негативна прогностична цінність (>99%) для виключення прееклампсії протягом наступного тижня
sFlt-1/PlGF >85 (до 34 тижнів) — на користь прееклампсії
sFlt-1/PlGF >110 (після 34 тижнів) — на користь прееклампсії
Лабораторний мінімум при підозрі на ГРВ
ЗАК з тромбоцитами
ЗАС; добова протеїнурія або протеїн/креатинін
АЛТ, АСТ, ЛДГ, білірубін, креатинін, сечова кислота, альбумін
Коагулограма (фібриноген, АЧТЧ, ПТЧ, D-димер)
Мазок периферичної крові (при підозрі на HELLP)
Група крові, резус-фактор
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Скринінг
Скринінг у I триместрі (11–13+6 тижнів)
Відповідно до алгоритму FMF (Fetal Medicine Foundation), комбінований скринінг включає чотири компоненти:
1
Анамнез
Анамнестичні фактори ризику
2
MAP
Середній артеріальний тиск
3
UtA-PI
Пульсаційний індекс маткових артерій (допплерометрія)
4
PlGF / PAPP-A
Біохімічний маркер у сироватці крові
Комбінована модель виявляє до 90% ранньої прееклампсії (до 34 тижнів) та ~75% пізньої при частці хибнопозитивних 10%.
Джерело: Poon LC et al., FIGO 2019; FMF algorithm. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Профілактика
Профілактика прееклампсії
Аспірин 150 мг на ніч
Призначається жінкам із високим ризиком з 12–16 до 36 тижнів. Прийом увечері ефективніший. Мета-аналізи: зниження ризику ранньої прееклампсії на 60–70%.
Кальцій 1,5–2 г/добу
При низькому дієтичному споживанні (<600 мг/добу) — рекомендація ВООЗ. Знижує ризик прееклампсії приблизно на 50% у жінок з низьким споживанням кальцію.
Немедикаментозні заходи
Регулярний моніторинг АТ, дозована фізична активність, збалансоване харчування, корекція надмірної маси тіла до вагітності, відмова від паління.
Джерело: ВООЗ; ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Тактика ведення
Ведення гестаційної гіпертензії та помірної прееклампсії
Моніторинг
Контроль АТ щоденно (самоконтроль)
Лабораторний контроль 1–2 рази на тиждень (тромбоцити, трансамінази, креатинін, протеїнурія)
Оцінка стану плода (КТГ, УЗД з допплерометрією) щотижня
Навчання «тривожним симптомам»: головний біль, порушення зору, біль в епігастрії, зменшення рухів плода
Антигіпертензивна терапія
Показана при АТ ≥140/90 мм рт.ст. (ISSHP 2018). З урахуванням результатів дослідження CHAP 2022 — тренд до зниження порогу.
Цільовий рівень АТ: 110–140/85 мм рт.ст.
Амбулаторний моніторинг можливий лише за умови стабільного стану та доступності регулярного спостереження.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; Magee LA et al., CHAP Trial, NEJM 2022. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Тяжка прееклампсія / Еклампсія — невідкладна допомога
Госпіталізація обов'язкова — у заклад III рівня!
Кортикостероїди для дозрівання легень плода призначаються при терміні 24–34 тижні: дексаметазон 6 мг в/м кожні 12 год × 4 дози або бетаметазон 12 мг в/м × 2 дози з інтервалом 24 год.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Магнію сульфат: схема та моніторинг
Навантажувальна доза
4 г в/в повільно протягом 15–20 хвилин
Підтримуюча доза
1 г/год внутрішньовенно крапельно протягом 24 годин
Моніторинг
Колінний рефлекс (збережений), ЧД ≥16/хв, діурез ≥25 мл/год, сатурація
Антидот
10% кальцію глюконат 10 мл в/в повільно при передозуванні
Магнію сульфат перевершує діазепам та фенітоїн за ефективністю (Magpie Trial; Eclampsia Trial Collaborative Group).
Джерело: The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet 2002; ISSHP 2018. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Антигіпертензивна терапія при тяжкій гіпертензії
При АТ ≥160/110 мм рт.ст. — негайне лікування. Мета: зниження АТ до <160/110 мм рт.ст. протягом 30–60 хвилин; подальший цільовий рівень 130–150/80–100 мм рт.ст.
1
Ніфедипін
10–20 мг перорально (швидкодіючі форми). Уникати сублінгвального прийому (ризик різкої гіпотензії).
2
Лабеталол в/в
Починаючи з 20 мг, з подвоєнням дози кожні 10–20 хвилин, максимум 300 мг. Золотий стандарт.
3
Гідралазин в/в
5–10 мг в/в — альтернативний варіант.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Терміни розродження
Вагінальні пологи — метод вибору при стабільному стані. Кесарів розтин — за акушерськими показаннями. При еклампсії — рішення індивідуально після стабілізації.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Фармакотерапія
Антигіпертензивні препарати при вагітності
Метилдопа (Допегіт) — I лінія
250–500 мг 2–3 рази/добу (макс. 3 г/добу). Центральний α₂-агоніст. Найбільш вивчений при вагітності, безпечний для плода. Повільний початок дії (4–6 год).
Ніфедипін пролонгований — I лінія
20–60 мг/добу (макс. 120 мг/добу). Блокатор кальцієвих каналів. Ефективний, швидкий початок дії.
Лабеталол — I лінія
100–400 мг 2–3 рази/добу (макс. 1200 мг/добу). Комбінований α- і β-адреноблокатор. Протипоказаний при бронхіальній астмі.
Препарати II лінії: амлодипін, клонідин, гідралазин перорально.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; МОЗ України. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Абсолютно протипоказані при вагітності
Наступні препарати є АБСОЛЮТНО ПРОТИПОКАЗАНИМИ при вагітності через тератогенність та ризик загибелі плода!
Інгібітори АПФ
Еналаприл, лізиноприл тощо — тератогенність, ниркова дисгенезія плода, олігогідрамніон, загибель плода.
Блокатори рецепторів ангіотензину II
Лозартан, валсартан тощо — аналогічні ризики, що й у іАПФ.
Прямі інгібітори реніну
Аліскірен — протипоказаний при вагітності.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; МОЗ України. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Еклампсія
Алгоритм невідкладної допомоги при еклампсичному нападі
Перші 1–3 хвилини
Покликати на допомогу, зафіксувати час. Забезпечити прохідність дихальних шляхів (повернути на лівий бік, не вставляти предмети в рот). Подача кисню. Венозний доступ.
Перші 5 хвилин — MgSO₄
Навантажувальна доза 4 г в/в за 15–20 хв, потім 1 г/год. При повторному нападі — додатково 2 г в/в за 5 хвилин.
Антигіпертензивна терапія
Негайне зниження АТ при ≥160/110 мм рт.ст.: ніфедипін per os, лабеталол в/в або гідралазин в/в.
Розродження
Планування після стабілізації (оптимально протягом 12–24 год після останнього нападу). Еклампсія НЕ є абсолютним показанням до кесаревого розтину.
Джерело: ISSHP 2018; Magpie Trial, Lancet 2002; Eclampsia Trial Collaborative Group. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Післяпологовий період
Моніторинг після пологів
Ключові терміни
АТ контролювати щонайменше 72 години після пологів
Найбільший ризик еклампсії — перші 48 годин (але може виникнути протягом 4 тижнів)
Магнію сульфат — мінімум 24 години після пологів або після останнього нападу
Лабораторний контроль
При тяжкій прееклампсії — щоденно:
Тромбоцити
Трансамінази (АЛТ, АСТ)
Креатинін
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Антигіпертензивна терапія після пологів
Дозволені препарати
Ніфедипін, лабеталол, еналаприл (безпечний при грудному вигодовуванні), амлодипін.
Не рекомендується
Метилдопа — не рекомендується в післяпологовому періоді через ризик депресії.
Протипоказані при ГВ
Атенолол у високих дозах; діуретики (зменшують лактацію).
Зверніть увагу: іАПФ (еналаприл) є безпечними при грудному вигодовуванні, на відміну від їх абсолютної протипоказаності під час вагітності.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Довгостроковий прогноз після прееклампсії
Жінки, які перенесли прееклампсію, мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань у майбутньому.
3–4x
Хронічна АГ
Підвищений ризик розвитку хронічної артеріальної гіпертензії
2x
ІХС
Підвищений ризик ішемічної хвороби серця
1.8x
Інсульт
Підвищений ризик інсульту
Також підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень та хронічної хвороби нирок.
Рекомендовано: щорічний контроль АТ, ліпідного профілю, глюкози натще; модифікація факторів ризику; інформування про ризики при плануванні наступної вагітності.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Диференційна діагностика
Стани, що імітують прееклампсію/еклампсію
ТТП та ГУС
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура: тромбоцитопенія, мікроангіопатична гемолітична анемія, неврологічна симптоматика, лихоманка — може виникати на будь-якому терміні, не пов'язана з АГ. Атиповий ГУС може дебютувати в післяпологовому періоді.
Гострий жировий гепатоз вагітних (ГЖГВ)
Гострий початок, жовтяниця, коагулопатія, гіпоглікемія, лейкоцитоз. Може поєднуватись із прееклампсією. Надзвичайно небезпечний — потребує негайного розродження.
Неврологічна патологія та СЧВ
Епілепсія, інсульт, пухлини мозку — при судомному синдромі. Системний червоний вовчак (загострення) — нефрит, тромбоцитопенія.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Ключові висновки
7 клінічних висновків
01
Мультидисциплінарний підхід
ГРВ — мультисистемна патологія: акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, терапевт/кардіолог.
02
Раннє виявлення та профілактика
Скринінг у I триместрі та аспірин 150 мг з 12–16 тижнів достовірно знижують частоту ранньої прееклампсії.
03
Магнію сульфат — «золотий стандарт»
Для профілактики та лікування еклампсії.
04
Розродження — єдиний радикальний метод
Терміни та метод — індивідуально, з урахуванням стану матері, плода та терміну гестації.
05
Тяжка гіпертензія — невідкладний стан
АТ ≥160/110 мм рт.ст. потребує зниження протягом 30–60 хвилин.
06
Довгострокові наслідки
Підвищений серцево-судинний ризик потребує пожиттєвої диспансеризації.
07
іАПФ та сартани — абсолютно протипоказані
При вагітності через тератогенність та ризик загибелі плода.
Джерело: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.
Контрольні запитання
Запитання для самоперевірки (1–5)
1
Класифікація ГРВ
Дайте визначення та класифікацію гіпертензивних розладів при вагітності.
2
Патогенез
Опишіть модель «двох стадій» патогенезу прееклампсії.
3
Тяжка прееклампсія
Назвіть діагностичні критерії тяжкої прееклампсії.
4
HELLP-синдром
Що таке HELLP-синдром? Які його діагностичні критерії?
5
Магнію сульфат
Яка роль магнію сульфату при прееклампсії/еклампсії? Наведіть схему дозування та моніторингу.
Лекція: проф. М. Медведєв, кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ.
Запитання для самоперевірки (6–10)
1
Фармакотерапія
Які антигіпертензивні препарати дозволені при вагітності? Які протипоказані?
2
Показання до розродження
Перерахуйте показання до негайного розродження при прееклампсії.
3
Еклампсія
Опишіть алгоритм невідкладної допомоги при еклампсичному нападі.
4
Скринінг та профілактика
Які методи скринінгу та профілактики прееклампсії існують?
5
Довгостроковий прогноз
Які довгострокові наслідки прееклампсії для здоров'я жінки?
Лекція: проф. М. Медведєв, кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ.
Рекомендована література
Основні джерела
ISSHP 2018
The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Hypertension.
ACOG Practice Bulletin No. 222 (2020)
Gestational Hypertension and Preeclampsia.
NICE Guideline NG133 (2019, оновлено 2023)
Hypertension in pregnancy: diagnosis and management.
FIGO 2019
Best practice advice on screening, diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia.
CHAP Trial (2022)
Magee LA et al. Chronic Hypertension and Pregnancy. NEJM.
Magpie Trial (2002)
The Magpie Trial Collaborative Group. Lancet.
МОЗ України
Чинний клінічний протокол «Гіпертензивні розлади під час вагітності».
Лекція: проф. М. Медведєв, кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ.
Додаткові джерела
Алгоритм FMF
Poon LC et al. (2019). The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia (FMF algorithm).
Eclampsia Trial
Eclampsia Trial Collaborative Group — порівняльне дослідження ефективності магнію сульфату, діазепаму та фенітоїну.
Для поглибленого вивчення
Uptodate: «Management of hypertension in pregnant and postpartum women»
WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia (2011)
Наказ МОЗ України щодо ведення гіпертензивних розладів при вагітності
Лекція: проф. М. Медведєв, кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет.
Дякуємо за увагу!
Гіпертензивні розлади при вагітності — мультисистемна патологія, що потребує знань, пильності та командної роботи. Вчасна діагностика рятує життя матері та дитини.
«Раннє виявлення, профілактика аспірином та своєчасне розродження — три стовпи успішного ведення прееклампсії.»
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Джерела: ISSHP 2018; ACOG 2020; NICE NG133; FIGO 2019; МОЗ України. Лекція: проф. М. Медведєв, ДДМУ.